Cuándo es necesario retocar una Rinoplastia

En diversas áreas de nuestra web recibimos una gran cantidad de preguntas de pacientes relacionadas con la posible necesidad de una nueva intervención tras una Rinoplastia anterior. Lo que muchos de estos pacientes ven, en un momento concreto de su evolución, no se ajusta a sus expectativas, o aprecian defectos que desconocen si serán definitivos. En esta nueva entrada de mi blog trataré de clarificar cuando y por qué es necesario retocar una Rinoplastia y cuando y como hacerlo.

¿Qué tiene de especial una Rinoplastia?

El proceso curativo que se produce tras una Rinoplastia, en general, no difiere demasiado del que se produce tras otro tipo de operaciones. Como norma general, tras cualquier intervención quirúrgica, se produce un proceso inflamatorio inicial y un proceso de desinflamación y cicatrización posterior que abarca muchos meses, normalmente entre 8 y 12 como mínimo. En muchas zonas corporales, diferentes a la nariz, este proceso se agota “visualmente” en menos tiempo, es decir, aunque el proceso curativo necesite de esos 8 a 12 meses, el paciente no tiene que esperar tanto para ver un resultado razonable. Esto se suele deber a que la contribución de la inflamación a lo que vemos no suele ser mayor de un 10%, una vez que han pasado los 2-4 primeros meses. En estos casos, unos pocos milímetros de inflamación no suelen contribuir demasiado a lo que vemos tras, por ejemplo, un aumento de mamas o una liposucción. Por el contrario, en las Rinoplastias, a los 6 meses de la intervención, es posible que la inflamación todavía contribuya en más de un 30-40% al resultado que estamos viendo. Los tejidos blandos de la nariz (básicamente la piel y la musculatura) a penas tienen un espesor de 1,5 mm de media, por lo que 1 mm de espesor adicional, causado por la inflamación, estará generando una distorsión significativa. Recordemos  que la forma y contornos finales tras una Rinoplastia están producidos fundamentalmente, no por los tejidos blandos, sino por el armazón interno de hueso y cartílago. Los tejidos blandos de la nariz no son más que una “cobertura”, más o menos gruesa, que tapiza la arquitectura interior.

Causas fundamentales por las que es necesario retocar una rinoplastia.

Existen numerosas circunstancias que pueden originar la necesidad de un retoque tras una rinoplastia. Como es imposible abarcar todas ellas y sus posibles combinaciones, me limitaré a resumir las cuatro principales.

• Una complicación postoperatoria.

Las complicaciones graves, como infecciones o hematomas, son especialmente raras tras una rinoplastia, que se ha realizado bajo unas condiciones adecuadas, en un paciente sin patologías previas. Las complicaciones menores relativas a problemas iniciales con la curación, como dehiscencia de las heridas (una herida que se abre durante los primeros días/horas tras la intervención) o intolerancia de suturas, pueden originar, finalmente, pequeñas retracciones, defectos curativos o asimetrías. Una inflamación excesiva podría también abrir las líneas de osteotomía (los cortes en el hueso que se usan para controlar la anchura de la nariz), generando un techo nasal abierto.

La limpieza de las heridas, tanto internas como externas, debe ser realizada de una manera escrupulosa ya que suele asegurar que el inicio de la curación, y la cicatrización posterior, sean lo mejor posibles.

• Un exceso de tejido cicatricial

Aunque podría considerase como una complicación, no suele serlo. Independientemente de que cada paciente tiene una forma de cicatrización diferente, la nariz es un área anatómica que suele cicatrizar bastante bien. No obstante algunos pacientes, fundamentalmente los que tienen piel gruesa o son fumadores, tienen un mayor riesgo de “depositar” una cantidad de tejido cicatricial mayor de la deseada; esto no significa que su cicatrización sea patológica, sino que es mayor de lo que nos gustaría. El problema de este tejido cicatricial “excesivo” es que, el espesor adicional de tejido que proporciona, suele causar una ocultación, más o menos intensa, de los detalles anatómicos que fueron tallados en la estructura de hueso y, sobre todo, en los cartílagos de la punta.

El manejo de esta situación es complejo ya que no tenemos muchos recursos a nuestra disposición para gobernarlo. Quizá el recurso más valioso sea el control postoperatorio de la inflamación, ya que es por donde puede empezar a fraguarse esa fibrosis excesiva. El uso juicioso de corticoides o de cintas adhesivas puede ayudar a controlar inflamaciones excesivas que, de no ser tratadas, pueden acabar también en acúmulos excesivos de tejido cicatricial.

Aunque se pueden tomar medidas a lo largo de todo el periodo curativo, el periodo durante el cual la inflamación puede ser razonablemente gobernada no se suele extender más allá de los 4 primeros meses.

• Una cicatrización correcta que “ha movido algo”.

El grado de cicatrización y su calidad pueden ser normales pero, independientemente de esto, las cicatrices suelen sufrir cambios internos que, en ocasiones, no son del todo simétricos. Imaginemos que la punta de la nariz es como un trípode de fotografía, siendo la cámara la punta de la nariz. Los tres soportes del trípode corresponderían a las partes laterales de los cartílagos alares (cruras laterales) y la la parte central de los mismos cartílagos (cruras mediales). Bastaría con que una de las “patas” del trípode se moviera ligeramente como para que la punta (donde está la cámara) se desviara más de lo deseado. Más raro aún, pero posible, es que este movimiento de contracción de las cicatrices “doble” demasiado un cartílago o marque demasiado sus contornos.

En el dorso de la nariz también pueden originarse este tipo de situaciones aunque, dada la rigidez del soporte, hay menores posibilidades de movimiento. Las esquirlas de hueso o cartílago pueden acabar siendo visibles si el envoltorio cicatricial es excesivo, ocasionando relieves que precisen corrección posterior.

Si se sospecha que alguna de estas circunstancias se está gestando,no se debe correr, lo más prudente es esperar el proceso final de cicatrización para realizar su corrección final.

• Mejorar, aún más, un resultado satisfactorio.

No se han producido complicaciones, no han habido problemas de cicatrización o fibrosis, la desinflamación ha sido homogénea y simétrica, pero … En algunas ocasiones, viendo el resultado final que se ha obtenido, podemos apreciar que se pueden realizar maniobras adicionales para mejorar aún más un buen resultado. No se trata de buscar la perfección (cosa imposible) sino de realizar mejoras adicionales de la manera más sencilla y con el menor riesgo.

Este apartado es el más delicado, ya que es necesario contar con una adecuada seguridad que nos permita obtener la mejoría deseable sin estropear el resultado que ya obtenido.

¿Retocar una Rinoplastia es lo mismo que una Rinoplastia secundaria?

Yo creo que no, aunque todo depende de como se enfoque y que límite pongamos. Cuando hablamos de retoques normalmente nos referimos a cambios menores, en muchas ocasiones realizados de forma ambulatoria bajo anestesia local, que no generan postoperatorios “clásicos”, en cuanto a inflamación, moretones, necesidad de vendajes aparatosos, etc. En este apartado podríamos incluir la elevación sutil de la punta, la corrección de alguna retracción cicatricial leve o la eliminación de algún foco de fibrosis. Los lipoimplantes son un aliado especialmente útil para corregir pequeños defectos de contorno de una manera muy segura y poco agresiva. Se usan fundamentalmente en el dorso pero, en algunos casos, pueden usarse también en la punta.

Las rinoplastias secundarias, por el contrario, son modificaciones mucho más ambiciosas en las que el abordaje se parece, en todo o casi todo, al de una rinoplastia primaria. En este capítulo se podría incluir (además de un resultado estético no deseado) el tratamiento de un techo abierto, una deformidad en V, una punta excesivamente alta, las desviaciones nasales, etc

¿Cuanto tiempo tengo que esperar para retocarme?

Esta pregunta es, probablemente, la más difícil de responder ya que todo dependerá de la situación individual de cada paciente.

Las complicaciones postoperatorias deben resolverse lo más rápidamente posible, ya que se trata de evitar sus consecuencias y las secuelas que puedan ocasionar.

Todo lo demás precisará, como mínimo, de un periodo de espera de 6-8 meses (al menos esta es mi recomendación). Este periodo de espera pretende:

– Obtener un grado de desinflamación avanzado que permita apreciar la verdadera magnitud del problema. Esta apreciación permitirá aplicar la corrección necesaria, sin pasarnos o quedarnos cortos.

– Obtener un grado de cicatrización mínimamente decente, ya que estaremos obligando a la nariz a cicatrizar de nuevo.

Cuanto más sutil es el ajuste que se quiere realizar, más meses de espera se recomiendan; mi consejo es esperar incluso más allá de los 16 meses. No es la primera vez que un mínimo defecto cicatricial desaparece espontáneamente o, si no lo hace, estaremos ajustando el retoque con la mayor precisión posible. Esta espera también suele ser recomendable en pacientes con piel gruesa, ya que tienden a presentar mayor inflamación y una desinflamación más lenta.

¿Cuanto tiempo tengo que esperar para una rinoplastia secundaria?

Al igual que en la sección anterior, la situación individual de cada paciente será la que determine el momento más óptimo. Los tiempos de espera pueden ser también muy similares, ya que los conceptos de cicatrización y de desinflamación son los mismos pero tienen, incluso, mayor importancia. No obstante, y sobre todo si la rinoplastia secundaria va a ser ambiciosa, es preferible acercarse o superar los 12 meses de postoperatorio.

¿Puede ir algo mal tras un retoque?

Por supuesto que si. Los retoque no dejan de ser intervenciones quirúrgicas, menores eso si, pero intervenciones quirúrgicas al fin y al cabo. Pero, en este caso,  no es tan importante el miedo a posibles complicaciones como el haber realizado el retoque o la rinoplastia secundaria a destiempo. Como hemos comentado antes, el respeto del tiempo de espera mínimo es el mejor consejo que nos podemos dar para obtener la mejora que buscamos.

Por lo demás, hay que ser especialmente juicioso a la hora de evaluar la situación que se desea retocar, qué maniobras se deben realizar y qué consecuencias negativas pueden tener. En algunas ocasiones puede que no sea posible obtener el nivel de detalle deseado, en otras podríamos tener comportamientos inesperados que empeoren el resultado obtenido o que generen nuevos problemas que no existían, incluidos los problemas funcionales. En cualquiera de los casos es necesario explicar al paciente en que consistiría el retoque, que grado de mejora se podría obtener y que desenlaces no deseados podrían aparecer.